Please enable JavaScript in your browser to complete this form.姓名 *性别 *男女年龄（岁） *评估日期請回答以下問題：一、您现在的腰痛到底有多严重？我現在不痛。 - $ 0.00我現在的疼痛非常輕微。 - $ 1.00我現在的疼痛中等程度。 - $ 2.00我現在的疼痛相當嚴重。 - $ 3.00我現在的疼痛非常嚴重。 - $ 4.00我現在的疼痛已無法形容。 - $ 5.00二、疼痛會影響您的日常生活嗎？日常生活完全能自理，一点也不伴腰背痛或腿痛。 - $ 0.00日常生活完全能自理，但引起腰背痛或腰痛加重。 - $ 1.00日常生活虽能自理，由于活动时腰背或腿痛加重， 以致动作小心、缓慢。 - $ 2.00多数日常活动可自理，有的需他人帮助。 - $ 3.00绝大多数的日常活动需要他人帮助。 □穿脱衣服、洗漱困难，只能躺在床上。 - $ 4.00穿脫衣服，洗漱困難，只能躺在床上。 - $ 5.00三、疼痛會影響您抬舉物品嗎？我可以舉起重物，不會更痛。 - $ 0.00我可以舉起重物，但會更痛。 - $ 1.00疼痛讓我無法從地面舉起重物，但如果放在方便的位置，我就可以。（例如： 放在桌上） - $ 2.00疼痛讓我無法舉起重物，但如果放在方便的位置，我就可以舉起輕到中等重的東西。 - $ 3.00我只能舉起很輕的東西。 - $ 4.00我完全無法舉起或攜提任何東西。 - $ 5.00四、疼痛會影響您走路嗎？我不受疼痛阻礙，可以走任何距離。 - $ 0.00疼痛使我無法走超過1.6公里。（大約4圈大操場） - $ 1.00 疼痛使我無法走超過400公尺。（大約1圈大操場） - $ 2.00疼痛使我無法走超過100公尺。 - $ 3.00我只有依靠柺杖才能走。 - $ 4.00我大部分時間都臥床，無法走到廁所。 - $ 5.00五、疼痛會影響您坐着嗎？我可以坐任何椅子，想坐多久都可以。 - $ 0.00我只能坐特定椅子，想坐多久都可以。 - $ 1.00 疼痛使我無法坐超過1小時。 - $ 2.00疼痛使我無法坐超過半小時。 - $ 3.00疼痛使我無法坐超過10分鐘。 - $ 4.00疼痛使我無法坐着 - $ 5.00六、疼痛會影響您站立嗎？我要站多久都可以，不會更痛。 - $ 0.00我要站多久都可以，但會更痛。 - $ 1.00 疼痛使我無法站超過1小時。 - $ 2.00疼痛使我無法站超過半小時。 - $ 3.00疼痛使我無法站超過10分鐘。 - $ 4.00疼痛使我無法站着。 - $ 5.00七、疼痛會影響您的睡眠嗎？我的睡眠從未受到疼痛干擾。 - $ 0.00我的睡眠偶而受到疼痛干擾。 - $ 1.00因為疼痛，睡眠時間少於6小時。 - $ 2.00因為疼痛，睡眠時間少於4小時。 - $ 3.00因為疼痛，睡眠時間少於2小時。 - $ 4.00疼痛使我無法入睡。 - $ 5.00七、疼痛會影響您的性生活嗎？我性生活完全正常，從來不會導致疼痛加重。 - $ 0.00性生活完全正常，但會導致疼痛加重。 - $ 1.00性生活基本正常，但會很痛。 - $ 2.00因為疼痛，睡眠時間少於4小時。 - $ 3.00由於疼痛嚴重，性生活受限。 - $ 4.00由於疼痛，基本沒有性生活。 - $ 5.00九、疼痛會影響您的社交生活嗎？我的社交生活正常而且不會更痛。 - $ 0.00我的社交生活正常但會增加疼痛的程度。 - $ 1.00除了無法從事激烈運動外，身體疼痛對我的社交生活並無明顯影響。 - $ 2.00疼痛限制了我的社交生活，使我不常出門。 - $ 3.00疼痛使我的社交生活侷限在家裡。 - $ 4.00因為疼痛，我沒有社交生活。 - $ 5.00十、疼會影響您痛旅游嗎？我可以到處旅遊但會更痛。 - $ 0.00我可以到處旅遊但會更痛。 - $ 1.00疼痛限制我只能從事少於2個小時的旅程。 - $ 2.00疼痛限制我只能從事少於1個小時的旅程。 - $ 3.00疼痛限制我只能從事少於30分鐘必要的外出活動。 - $ 4.00除了接受治療，疼痛讓我無法外出活動。 - $ 5.00您的腰痛總評分是$ 0.00提交Submit Hits: 34