Please enable JavaScript in your browser to complete this form.姓名 NAME *性別SEX *男女年齡Age *聯繫電話 Phone Number *電郵Email評估日期Date *請回答以下問題一、在過去的一個月中，您的肩關節疼痛最嚴重的時候有多痛？沒有 - $ 1.00輕度 - $ 2.00中度 - $ 3.00嚴重 - $ 4.00難以忍受 - $ 5.00二、在过去的一個月中，您有没有因为您的肩关节问题而导致穿衣服困难？1、一点都没问题 - $ 1.002、有一点儿困难 - $ 2.003、中等程度 - $ 3.004 、非常困难 - $ 4.005、几乎不可能穿衣服 - $ 5.00三、在过去的一個月中，您有没有因为肩关节问题而导致上、下小轿车困难或者巴士困难？1、一点都没问题 - $ 1.002、有一点儿困难 - $ 2.003、中等程度 - $ 3.004 、非常困难 - $ 4.005、几乎不可能 - $ 5.00四、在过去的一個月中，您吃饭还可以用刀和叉么？1 、是的，很容易 - $ 1.002、有一点儿困难 - $ 2.003、中等程度困難 - $ 3.004 、非常困难 - $ 4.005、无法使用刀叉吃饭 - $ 5.00五、在过去的一個月中，您能独自去购物买日常家居用品么？1 、是的，很容易 - $ 1.002、有一点儿困难 - $ 2.003、中等程度困難 - $ 3.004 、非常困难 - $ 4.005、无法去 - $ 5.00六、在过去的一個月中，您能用托盘端着一盘食物从厨房走到其他房间嗎？1 、是的，很容易 - $ 1.002、有一点儿困难 - $ 2.003、中等程度困難 - $ 3.004 、非常困难 - $ 4.005、无法做到 - $ 5.00七、在过去的一個月中，您能用患側手刷牙或梳头嗎？1 、是的，很容易 - $ 1.002、有一点儿困难 - $ 2.003、中等程度困難 - $ 3.004 、非常困难 - $ 4.005、无法做到 - $ 5.00八、在过去的一個月中， 通常情況下，您的肩關節疼痛有多嚴重？1、没有 - $ 1.002、非常轻微 - $ 2.003、輕度 - $ 3.004 、中等 - $ 4.005、嚴重 - $ 5.00九、在过去的一個月中， 您能用患側手衣服掛到衣橱里面嗎？1 、是的，很容易 - $ 1.002、有一点儿困难 - $ 2.003、中等程度困難 - $ 3.004 、非常困难 - $ 4.005、无法做到 - $ 5.00十、在过去的一個月中， 您能够自己洗澡、擦干自己的胳膊下面嗎？1 、是的，很容易 - $ 1.002、有一点儿困难 - $ 2.003、中等程度困難 - $ 3.004 、非常困难 - $ 4.005、无法做到 - $ 5.00十一、在过去的一個月中，您肩关节的疼痛在多大程度上影响了您的日常工作（包括家务活动）？1、一点没有影响 - $ 1.002、有一点儿 - $ 2.003、中等程度 - $ 3.004 、很嚴重 - $ 4.005、完全不行 - $ 5.00十二、在过去的一個月中，肩痛會影響您睡觉嗎？1、没有 - $ 1.002、偶有1、2个晚上有影响 - $ 2.003、有一些晚上有影响了 - $ 3.004、大部分的晚上有影响了 - $ 4.005、每个晚上都影响休息 - $ 5.00您的肩關節疼痛程度總評分是$ 0.00此項不需要填寫，系統會自動計算。分數越高，說明疼痛越嚴重。提交Submit Hits: 144